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　伊利沙伯醫院早前發生一宗嚴重醫療事故，一名四肢癱瘓需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，在6月中旬被置換新的鼻胃喉，兩日後始被揭發喉管誤插入支氣管內。事隔兩個月，病人目前留醫深切治療部，情況仍然危殆。

　伊利沙伯醫院23日公布該事件的根源分析報告稱，一名四肢癱瘓需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，自2023年6月開始在本院骨科病房留醫。護士在今年6月16日中午為病人重置鼻胃喉，並預約X光檢查確定喉管位置。在病人等候X光檢查期間，另一名護士再次為病人檢查並決定再次置換鼻胃喉，其後開始恢復輸注營養奶。病人在6月18日清晨情況突然轉差，醫生隨即為病人急救及安排支氣管鏡檢查，在病人左支氣管內發現鼻胃喉。病人現時仍然在深切治療部留醫，情況危殆。

　院方事後成立根源分析委員會分析成因，委員會已完成報告並呈交醫管局總辦事處。委員會相信護士在置放胃鼻喉後，有按程序指引進行酸鹼測試和聽診以確認喉管位置，並為病人預約X光檢查。當時酸鹼測試值結果為「等於或低於5.5」，護士根據指引判定鼻胃喉已置入酸鹼值偏酸胃內，並開始為病人輸注營養奶。

　委員會深入檢視臨床紀錄，相信在置放鼻胃喉時，喉管的末端經過支氣管進入了病人肺部和胸腔內壁間的左胸膜腔內，剛巧病人左肺的肺炎令該處積存偏酸性肋膜積水，因此當時偏酸性的測試結果可能屬「假陽性」結果，有關情況在鼻胃喉置放程序中並不常見。

　委員會亦檢視了置換喉管後進行的X光檢查結果，發現X光片未能完全顯示喉管的末端，當值的實習醫生未有足夠臨床經驗判斷喉管位置，以致未能及早發現鼻胃喉錯置的情況。院方認同委員會所述，實習醫生的培訓及指導有待加強，在遇到高危病人時醫護團隊亦有責任覆檢實習醫生的臨床判斷，減低臨床風險。

　委員會提出改善建議，包括︰醫管局應針對測試有可能出現「假陽性」的情況，檢討現行置放鼻胃喉的指引，包括更廣泛利用X光檢查以確認鼻胃喉位置；加強實習醫生解讀X光檢查結果的培訓及指導，確保其專業水平；完善制度，確保主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告；訂定鼻胃喉位置X光檢查的規格，以確保X光片的質素。

　伊利沙伯醫院表示，接納有關委員會的報告及建議，並會聯同醫管局檢討有關確認鼻胃喉位置的臨床指引。院方已與家屬會面解釋報告內容，再次就事件致歉，並會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。