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明愛醫(yī)院公布未開氧氣樽致男病人死亡報(bào)告:多因素同時(shí)出現(xiàn)致事故發(fā)生

明愛醫(yī)院公布未開氧氣樽致男病人死亡報(bào)告:多因素同時(shí)出現(xiàn)致事故發(fā)生

責(zé)任編輯:蔣璐 2024-01-30 21:48:19 來(lái)源:香港商報(bào)網(wǎng)

    明愛醫(yī)院一名79歲眼科男病人去年11月27日在轉(zhuǎn)往深切治療部期間,使用的氧氣樽未有開啟氣閥,導(dǎo)致死亡。明愛醫(yī)院其後成立根源分析委員會(huì)分析成因,認(rèn)為多個(gè)因素同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生,並提出5項(xiàng)改善建議。

    明愛醫(yī)院今日(30日)公布根源分析報(bào)告。發(fā)言人指出,事故原因包括運(yùn)送危殆病人前,負(fù)責(zé)準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備及氧氣樽的人員角色及責(zé)任不清晰,部分準(zhǔn)備工作由其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助,亦有醫(yī)護(hù)人員僅在出發(fā)前才加入?yún)f(xié)助運(yùn)送病人,導(dǎo)致離開病房前的臨床交接工作不足;涉事型號(hào)氧氣樽的氣閥和氧氣流量調(diào)節(jié)閥之間有可能出現(xiàn)潛在空間,即使氧氣閥關(guān)閉,惟開啓氧氣流量調(diào)節(jié)閥時(shí),殘留在潛在空間的氧氣可能會(huì)產(chǎn)生氣流聲音誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員;此外,涉事病房不常運(yùn)送危殆病人,相關(guān)的在職重溫培訓(xùn)亦不足夠。

    根源分析委員會(huì)提出5項(xiàng)建議:

    1. 加強(qiáng)為需要使用氧氣樽和參與運(yùn)送危殆病人的醫(yī)護(hù)人員提供在職重溫培訓(xùn);

    2. 明確劃分醫(yī)護(hù)人員在準(zhǔn)備階段和運(yùn)送危殆病人過(guò)程中的角色,在出發(fā)前應(yīng)檢視病人情況,並在適當(dāng)情況下諮詢有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì),例如深切治療部;

    3. 在運(yùn)送危殆病人過(guò)程中,應(yīng)填寫運(yùn)送病人表格和檢查清單,做好臨床交接和文件記錄程序,並優(yōu)化管理培訓(xùn),加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)在處理危殆病人過(guò)程中的溝通;

    4. 就該型號(hào)氧氣樽在設(shè)計(jì)和使用上存有潛在問(wèn)題,向醫(yī)院管理局(醫(yī)管局)總辦事處質(zhì)素及安全部反映意見;

    5. 部門應(yīng)確保在氧氣樽存放地點(diǎn)張貼使用氧氣樽的海報(bào),及在每支氧氣樽上掛上提示卡。

    發(fā)言人表示,院方會(huì)落實(shí)執(zhí)行有關(guān)建議,提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)運(yùn)送危殆病人程序的安全。醫(yī)院已與家屬會(huì)面,解釋報(bào)告內(nèi)容,亦再次就事件致歉和致以深切慰問(wèn),醫(yī)院會(huì)繼續(xù)與家屬保持溝通及提供所需協(xié)助。同時(shí),院方亦已向醫(yī)管局總辦事處呈交報(bào)告。(中通社資料圖)

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